Traficom julkaisi selvityksen ratavauriosta ja sen syistä – tiedonkulussa kehitettävää

Traficom toteutti selvityksen liikenne- ja viestintäministeriön pyynnöstä. Selvityksessä keskityttiin tiistaina 13.2.2024 kaukoliikenteen keskeyttämiseen johtaneeseen ratavaurioon ja sitä edeltäneiden päivien tapahtumiin. Selvitys tehtiin hyvässä yhteistyössä tilanteeseen kytkeytyvien raideliikenteen toimijoiden kanssa.

"Traficom on pystynyt selvittämään tapauksen ja sen juurisyyt kattavasti. Vaikka tapauksella oli paljon negatiivisia vaikutuksia, siitä on myös mahdollista oppia. Uskon vahvasti, että saamme alan hyvässä yhteistyössä kehitettyä selvityksessä esiin nostettuja asioita. Näin pienennämme todennäköisyyttä, että vastaavaan liikennehäiriöihin johtavaan tilanteeseen voitaisiin päätyä uudelleen. Varmistamme Traficomissa, että ehdotetut kehitystoimenpiteet toteutetaan", sanoo pääjohtaja Jarkko Saarimäki.

Ratavaurion syynä veturin rikkoontuminen ja sitä seuranneet liikkeellelähtöyritykset

Selvityksen mukaan ratavaurio aiheutui VR:n perjantaina 9.2.2024 liikennöimän junan ensimmäisen veturin rikkoontumisesta ja siitä aiheutuneista liikkeellelähtöyrityksistä, jotka vaurioittivat ratakiskoja Kouvola–Lahti-rataosuudella liikennepaikkavälillä Mankala–Niinimäki ns. Sitikkalan mäessä.

Radan vauriot aiheuttivat useiden paikan ylittäneiden kalustoyksiköiden pyöräkertoihin kulkukehän suhteen poikittaisia iskemiä. Vauriot aiheuttaneen junan kuljettaja teki veturin konerikosta ilmoituksen liikenteenohjaukseen, mutta hän ei ilmoittanut radan mahdollisesta vaurioitumisesta.

Osa vaurioituneen ratakohdan yli ajaneista veturinkuljettajista ilmoitti vauriokohdassa tekemistään havainnoista liikenteenohjaukselle, joka välitti vikailmoituksia koskevat havainnot radan kunnossapitoon. Radan kunnossapidosta alueella vastannut Destia löysi rataverkon toiselta kohdalta vikailmoitukseen sopineen vian ja teki tarvittavat kunnossapitotoimet seuraten vian kehittymistä myös viikonlopun aikana. Isoin kalustoa vaurioittava VR:n junan liikkeellelähtöyritysten aiheuttama vikakohta jäi kuitenkin tuolloin löytymättä.

Ratavaurion paikantamisessa haasteita

VR huomasi ensimmäiset vauriot kalustossaan sunnuntai-iltana 11.2.2024. Maanantaina 12.2.2024 tieto kalustovaurioiden syntymisestä levisi laajemmin alan toimijoiden keskuudessa. Traficom julkaisi maanantai-iltana asiasta tiedotteen, jossa se kehotti rautatieliikenteen harjoittajia huomiomaan käynnissä olevan tilanteen toiminnassaan. 

Ratavaurion paikantamisen haasteena oli saatujen tietojen yksittäisyys, puutteellisuus ja maantieteellinen hajanaisuus sekä se, ettei ratavaurion ymmärretty liittyvän Mankala–Niinimäki-rataosalta perjantaista 9.2.2024 alkaen tehtyihin havaintoihin, jotka olivat jo kunnossapidon seurannassa. Väyläviraston ja kunnossapidon radantarkastustoimien sekä liikennöitsijöiltä saatujen lisätietojen avulla kalustovauriot aiheuttanut kohta paikannettiin 13.2.2024 aamuyöstä. 

Häiriötilanteen ollessa käynnissä VR päätti oman riskienarviointinsa perusteella turvallisuussyistä keskeyttää kaukoliikenteen koko Suomen rataverkolla tiistaista 13.2.2024 alkaen. VR teki päätöksensä tilanteessa, jossa sillä ei ollut käytettävissä tarkkaa tietoa ratavaurioiden määrästä tai sijainnista tai siitä, kuinka suuri osa ja miten sen käyttämä kalusto oli vaurioitunut. VR hyödynsi tilanteessa riskienarviointia ja valitsi tutkimistaan vaihtoehdoista turvalliseksi arvioimansa. 

Häiriötilanteiden johtamisessa ja häiriöviestinnässä kehitettävää

Traficomin selvityksessä käy ilmi, että keskeisillä tapahtumaan liittyvillä toimijoilla on olemassa erilaisten häiriötilanteiden hallintaan hyvät ohjeet ja menettelyt, joita ne pystyivät soveltamaan tilanteessa. Toimijoilla on kuitenkin rajallinen valmius käsitellä yhdessä vastaavanlaisia häiriötapauksia, joilla on laajoja vaikutuksia.

Erityisesti häiriötilanteiden viestinnässä ja johtamisessa on kehitettävää. Asiaan liittyvillä toimijoilla ei ollut yhtenäistä tilannekuvaa tapahtumasta tai sen vaikutuksista. Keskeistä on varmistua myös siitä, että liikenteenharjoittajat ilmoittavat rataverkon vioista mahdollisimman nopeasti riittävällä tarkkuudella sen kunnossapidosta vastaaville toimijoille. 

Traficom nostaa selvityksessä esiin seitsemän erilaista löydöstä ja niihin liittyvää johtopäätöstä sekä esittää raideliikenteen toimijoille kehitystoimenpiteitä, jotta vastaavaa tilanne voitaisiin jatkossa välttää. Traficom seuraa annettujen kehittämistoimien etenemistä.

"Raideliikenteen toimijoiden turvallisuusjohtaminen ja -kulttuuri ovat yleisesti hyvällä tasolla, mutta niiden ja koko rautatiejärjestelmän kehittämistä tulee ilman muuta vielä yhdessä jatkaa. Samoin tulee varmistaa se, että käytössä olevat ohjeet ja menettelyt ovat selkeitä ja niitä noudatetaan organisaation kaikilla tasoilla", sanoo päällikkö Kaisa Sainio.

Traficom edistää raideliikenteen turvallisuutta ja toimintavarmuutta myöntämällä lupia ja valvomalla raideliikenteen toimijoita sekä tekemällä yhteistyötä alan toimijoiden kanssa.